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Le bilan éducatif partagé (BEP), le plan personnalisé de soins (PPS)

Le plan personnalisé de soins est élaboré lors de la journée multidisciplinaire de bilan, à l’inscription du patient au réseau.

Il est défini en accord avec le patient et le médecin traitant.

Le bilan réalisé permet alors de faire des propositions thérapeutiques adaptées aux besoins de chaque patient :
- Ateliers d’activités physiques adaptées.
- Consultations et ateliers de diététique.
- Consultations et ateliers avec l’infirmière d’éducation.
- Modifications du traitement médicamenteux.
- Consultations médicales spécialisées : cardiologie, ophtalmologie, neurologie, néphrologie, chirurgie vasculaire, radiologie.
- Analyses de laboratoire complémentaires.
- Consultations avec la psychologue.
- Soins de podologie, appareillage.
- Consultations pour soins dentaires.
- Consultations avec l’assistante sociale.

Les dates des différentes consultations nécessaires au patient sont reportées sur le tableau annuel de suivi, disponible ici en téléchargement.

Ce document est remis au patient et au médecin traitant, il est complété au fil de l’année avec les rendez-vous successifs.
Le suivi téléphonique des patients par le secrétariat du réseau ADIAMMO permet de compléter ce tableau avec les dates des différents rendez-vous. Ce suivi permet également de veiller au bon déroulement du plan personnalisé de soins.

Document(s) à télécharger :
Plan Personnalisé de Soins
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