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Nos prestations :
La journée de bilan du diabète

La journée de bilan du diabète avec consultation multidisciplinaire

Le plan personnalisé de soins et le programme d’éducation du patient sont définis au cours d’une journée dite de consultation multidisciplinaire et d’éducation thérapeutique qui met en présence en un même lieu, dans le même temps,
le patient et son conjoint,
son médecin traitant,
le diabétologue,
l’infirmière d’éducation,
la diététicienne,
le podologue,
l’infirmière libérale lorsqu’elle intervient,
Cette journée permet de réunir un groupe de 6 à 8 patients choisis par leur médecin traitant, avec participation éventuelle d’un membre de la famille. Elle implique la participation du médecin traitant. Elle est préparée à la demande de celui-ci.
Le médecin organise et prescrit les examens préalables puis transmet la demande de consultation multidisciplinaire au secrétariat du réseau ADIAMMO qui informe alors tous les participants.
Cette journée est organisée soit dans les locaux de l’hôpital de Villiers Saint-Denis, soit à l’Hôpital de Château-Thierry, soit dans le cabinet médical du médecin traitant dans les secteurs ruraux excentrés.
Elle est mise en œuvre deux fois par mois, alternativement par les équipes d’éducation thérapeutique de l’hôpital de Château-Thierry et de l’hôpital de Villiers Saint-Denis. Chacune des équipes comprend un diabétologue, une infirmière et une diététicienne, formées à l’éducation thérapeutique. Un podologue et une psychologue du secteur libéral interviennent également.
Cette journée comporte trois parties :
1 - La matinée où a lieu un atelier d’éducation thérapeutique : information sur le diabète, formation pratique à l’auto surveillance de la glycémie, à la diététique, à l’exercice physique.
2 - Le déjeuner pris en commun au restaurant thérapeutique avec pratique d’évaluation et d’éducation nutritionnelle par la diététicienne.
3 - L’après-midi où a lieu la consultation multidisciplinaire individuelle (CMD).

1 - Les ateliers d’éducation thérapeutique de la matinée

Les différentes personnes réunies se présentent :
Le diabétologue et son équipe
La psychologue,
Les patients et éventuellement les accompagnants.
Chaque professionnel intervient pour sa partie en abordant les thèmes-clefs cités ci-dessous, dans le but d’une meilleure information.
Mais l’enjeu de cette matinée est aussi d’aboutir à une plus grande implication des patients face à leur maladie. Ainsi l’équipe et le psychologue veillent à ce que s’installe une dynamique pertinente pour le groupe de patients : possibilités de poser des questions et de s’interrompre les uns les autres, pour favoriser l’émergence d’un partage d’expériences et de connaissances.
Il s’agit de permettre à chacun de se sentir moins isolé dans ses difficultés et de les résoudre.
LA PSYCHOLOGUE insiste sur les notions suivantes :
Le diabète est une maladie dite "silencieuse" : absences de symptôme apparent et de douleur physique, mais des risques bien réels à moyen et long termes,
L’apparition des premiers symptômes révèlent des pathologies déjà avancées,
La nécessité d’une implication importante du patient, indispensable aux médecins pour pratiquer des soins appropriés à leur cas.
Au détour de la matinée, d’autres notions sont abordées selon les problématiques des personnes présentes, comme par exemple :
La culpabilité des patients qui ont "transmis" à leurs familles cette vulnérabilité somatique,
Le stress et ses conséquences sur le diabète,
"Prendre soin de soi" devient incontournable.
Enfin, elle veille à ce que les patients restent attentifs et disponibles psychiquement aux informations communiquées par l’équipe médicale, en limitant les comportements défensifs comme :
Des discussions entre eux qui leur évitent d’entendre ce qui leur est difficile d’entendre à un moment donné,
Des idées fausses « confortables » qu’ils semblent vouloir faire perdurer dans leur esprit, même après explications.
LE DIABETOLOGUE poursuit en présentant donc la maladie diabète :
Définition des diabètes de type I et II,
Rôle du glucose pour le fonctionnement du corps, du pancréas et rôle de l’insuline,
Les traitements : leurs différents modes et durées d’actions, déterminant les contraintes de prise ; leurs effets secondaires éventuels,
La place de l’activité physique dans le traitement : elle se doit d’être régulière, adaptée, sécurisante et progressive.
Les hypoglycémies, leurs causes, leurs symptômes, comment les prévoir et les corriger,
Les liens aux autres pathologies telles que cholestérol, hypertension, tabac, surpoids, etc.
Les complications éventuelles, à long terme du diabète : maladies cardiovasculaires, dysfonctionnement rénal, atteintes oculaires parfois sévères avec risque de cécité, pathologie parfois sévères des membres inférieurs pouvant conduire à des amputations.
Comment lire ses résultats d’examens sanguins et comprendre la signification des taux d’hémoglobine glyquée,
Les professionnels médicaux à consulter régulièrement et les examens à faire : ophtalmologiste, cardiologue, podologue, dentiste (recommandations de bonnes pratiques).
Les antécédents familiaux et la surveillance des générations ultérieures.
L’INFIRMIER(E) D’EDUCATION prend le relais du diabétologue, en poursuivant sur :
L’autosurveillance et les autocontrôles glycémiques : quand, comment, pourquoi faire ?
La tenue du carnet des glycémies et les observations indispensables pour une meilleure compréhension des taux observés,
L’hygiène du diabétique : les soins dentaires, la surveillance des pieds, les vaccinations,
LA DIETETICIENNE termine enfin cette matinée :
Elle présente les principes de l’alimentation équilibrée chez le patient diabétique. Elle illustre ses propos avec des aliments factices ou un questionnaire vrai/faux.
Passage en revue des contenus glucidiques et lipidiques principalement, des aliments selon leur catégorie (légumes, viandes et poissons, fruits, boissons, etc.),
Définition d’un repas équilibré,
Comment définir ses besoins selon ses activités,
Analyse de cas exceptionnels comme les repas de famille, le travail de nuit, le jeûne religieux comme le Ramadhan, etc.
Le dialogue est ouvert avec tous les participants de la matinée. Des documents sont distribués au cours de cette demi-journée, afin de permettre aux patients de renforcer leurs connaissances à leur retour au domicile.

2 - Le repas éducatif

C’est le repas pris en commun au cours d’une journée multidisciplinaire d’éducation. Il réunit les consultants - accompagnés ou non d’un membre de leur famille ou d’un ami - et l’équipe médicale de consultation multidisciplinaire (le diabétologue, le médecin traitant, l’infirmière libérale, l’infirmière d’éducation, la diététicienne).
Le repas se fait dans le self du personnel, celui-ci nécessite une marche d’une distance de 400 m pour les personnes valides. Pour les personnes moins valides, un système de transport est mis en place si nécessaire.
Avant le repas, une prise de la glycémie est demandée. Une feuille de menu est distribuée aux participants pour qu’ils cochent ensuite ce qu’ils ont mangé. Un commentaire de la composition du plateau de repas est fait par la diététicienne.
Une 2ème prise de la glycémie est faite 1h 30 après le début du repas (glycémie post-prandiale). Elle est commentée lors de la consultation individuelle pour mettre en évidence les aliments responsables de la variation de la glycémie.
Des ateliers d’éducation sont également mis en place l’après-midi en attendant de passer en consultation multidisciplinaire individuelle.
Une information sur les soins des pieds est donnée par le podologue.
L’apprentissage de l’autosurveillance glycémique est mis en place, si nécessaire.
Une attention est portée tout particulièrement à la maîtrise de l’hypertension artérielle dans le diabète de type II, et de l’autocontrôle de la tension artérielle.

3 - La consultation individuelle multidisciplinaire (CMD)

L’après-midi, le patient est vu en consultation individuelle multidisciplinaire, sous la direction du médecin traitant.
Sont présents à la CMD :
Le patient et le cas échéant le ou les accompagnants
Son médecin traitant
Le diabétologue
Le podologue
L’infirmière d’éducation
La diététicienne
L’infirmière libérale (si nécessaire)
Tout autre professionnel de santé volontaire impliqué dans la prise en charge du patient.
Le diabétologue et les différents intervenants sont à la disposition du médecin traitant pendant cette consultation.
Le médecin présente le dossier clinique du patient et le motif de consultation, ensuite, l’entretien porte sur :
La pratique de l’autosurveillance glycémique et l’analyse du carnet d’autosurveillance
L’existence d’une hypertension artérielle, de son équilibre et d’une éventuelle autosurveillance
L’existence d’une hypercholestérolémie
La recherche de complications cardiologiques
La recherche d’une artérite
La recherche d’une rétinopathie, avec analyse du résultat du fond d’œil
La recherche d’une néphropathie
La recherche d’une neuropathie
L’évaluation du niveau de sédentarité, la pratique et la nature des activités physiques
La recherche d’une intoxication tabagique
Puis, l’examen clinique a lieu en insistant sur :
Le poids, la taille, le périmètre abdominal
La mesure de la pression artérielle
L’examen détaillé des pieds avec commentaire spécialisé par le podologue : recherche des déformations des pieds, contrôle des pouls, examen au mono filament, prises d’empreintes plantaires, GRADATION du pied diabétique.
Le médecin traitant, en présence des autres acteurs et du patient, élabore une synthèse et une planification en fonction des besoins du patient. Il prévoit alors autant que de besoin une ou plusieurs des mesures suivantes :
Modification éventuelle des traitements, passage à l’insuline si nécessaire
Suivi par l’infirmière d’éducation,
Suivi par la diététicienne
Suivi psychologique
Soins podologiques
Prescription d’activité physique
Consultations spécialisées éventuellement nécessaires ainsi que toute autre orientation qui serait judicieuse
Accompagnement social par l’assistante sociale.
Un plan d’action le Plan Personnalisé de Soins (PPS) est alors établi en commun et communiqué à chacun des participants, y compris au patient. Il est de la compétence du médecin traitant d’assurer la mise en œuvre de ce plan d’action et son suivi. En lien avec le diabétologue, le médecin traitant dépiste les complications du diabète chez le patient et élabore le traitement.
Lorsque le médecin traitant est dans l’impossibilité d’assister à cette consultation, il adresse un courrier détaillé de la situation du patient et reçoit un compte rendu détaillé avec les préconisations de l’équipe multidisciplinaire.

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